相信對(duì)于中醫(yī)醫(yī)師考試的考生朋友們來說心力衰竭是一個(gè)十分重要的知識(shí)點(diǎn)，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您整理如下：

一、心臟的病因和誘因

1、心力衰竭的基本病因

（1）心肌收縮力減弱——心肌炎、冠心病，還有心肌代謝障礙性疾病等。

（2）前負(fù)荷增加

①瓣膜關(guān)閉不全，血液反流（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣瓣關(guān)閉不全）

②左右心或者動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。洪g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

③機(jī)體本身的血多：貧血，甲亢。

（3）后負(fù)荷增加

①血壓增高：肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈高壓（高血壓）

②出口狹窄：肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄（狹窄想出去就困難）

總結(jié)：——考點(diǎn)

前負(fù)荷：血量多（機(jī)體本身血量+異常結(jié)構(gòu)）

血量：甲亢；貧血；

異常結(jié)構(gòu)：瓣膜關(guān)閉不全；間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

后負(fù)荷：阻力（血壓+瓣膜狹窄）

前門關(guān)不全，后方狹窄壓力大

凡是狹窄，一定是后負(fù)荷；凡是關(guān)閉不全，一定是前負(fù)荷。

2、誘因

感染【呼吸道感染是最常見、最主要的誘因】——考點(diǎn)

心律失常：尤其是快速性的心律失常。

治療不當(dāng)：洋地黃中毒。

二、心功能分級(jí)

在臨床上我們有兩種心功能分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)是killp分級(jí)，一個(gè)是紐約分級(jí)，也就是我們教材中的心功能分級(jí)。共分有四級(jí)，分別是：

一級(jí)：日常不受限，一般活動(dòng)不引起；

二級(jí)：輕度受限，一般活動(dòng)引起；

三級(jí)：嚴(yán)重受限，小于一般活動(dòng)；

四級(jí)：不能活動(dòng)，靜息下發(fā)生。

三、慢性心力衰竭-臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：左心衰、右心衰、全心衰

臨床表現(xiàn)需要解決的核心問題

肺→左心→臟器（左心就是運(yùn)送氧氣）

臟器 →右心→肺（右心就是運(yùn)送二氧化碳）

河流堵住了，那么它的上游一定是瘀滯的現(xiàn)象。

左心衰——肺淤血 右心衰——體淤血

左心衰——肺淤血——臨床表現(xiàn)（①呼吸困難 ②咯血③肺底濕啰音）

右心衰——體淤血——臨床表現(xiàn)從上到下看（①頸靜脈充盈②肝淤血③下肢水腫）

左心衰

癥狀

1.不同程度的呼吸困難：

（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；（考點(diǎn)）

（2）端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位；（臥位：回心血多）

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難

（夜間：入睡后迷走神經(jīng)興奮——引起小氣道的收縮，通氣功能下降——夜間容易發(fā)病。）

（4）急性肺水腫——左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

2.咳嗽，咳痰，咯血?？┓奂t色泡沫樣痰——肺水腫

3.乏力、頭暈

4.少尿及腎功能損害

體征：

（1）肺部濕啰音；

（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，心尖部舒張期奔馬律，（是心衰的特色體征）交替脈等。

右心衰

1.癥狀：腹脹、食欲不振、惡心嘔吐；

2.體征：

積液，水腫-低位，（注意與腎性水腫相區(qū)別）

頸靜脈怒張-早期表現(xiàn)，具特征性。

全心衰：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺動(dòng)脈血少→肺淤血少→呼吸困難減輕。

四、輔助檢查

（1）超生心電圖，可以直接知道EF值，反映收縮的功能。（EF值是射血分?jǐn)?shù)）

為心臟功能最常用的檢查方法，正常EF>50%

（2）BNP測(cè)定（抽血）——血漿腦利鈉肽（BNP）會(huì)增高

BNP測(cè)定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷

（3）胸片的診斷：心影的增大。肺紋理的增粗。

五、診斷及鑒別診斷

診斷關(guān)鍵詞：高血壓＋呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）＋肺部干濕啰音＋左心擴(kuò)大＝左心衰

診斷關(guān)鍵詞：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）＋胸腔積液＋肝大、肝頸征（＋）＝右心衰

鑒別診斷：

心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別，患者咯粉紅色泡沫痰，BNP升高則可診斷為心源性哮喘。心源性哮喘多伴有心臟的基礎(chǔ)疾病，患者的年齡比較大，體征可有端坐呼吸。

六、治療——重點(diǎn)、難點(diǎn)

1.一般治療

（1）去除病因。（2）監(jiān)測(cè)體重。

（3）限鈉與限水：輕度心衰患者鈉攝入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考慮限制液體攝入<1.5～2g/d.

（4）營(yíng)養(yǎng)與飲食。

（5）休息與適度運(yùn)動(dòng)：注意不是絕對(duì)臥床

2.藥物治療

（1）改善癥狀的藥物

1）利尿劑

2）洋地黃類藥物（難點(diǎn)）

洋地黃的藥理作用

a.正性肌力作用→（使心臟的收縮力增強(qiáng)）

適應(yīng)癥：心室擴(kuò)大、慢性充血性心衰。

b.電生理作用：（復(fù)雜）

一般劑量，抑制傳導(dǎo)→減慢心室率；

大劑量，自律性升高→各種快速性心律失常

（2）改善預(yù)后的藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：適合所有心力衰竭和EF＜40%的患者。

ACEI，ARB，β受體阻滯劑能夠降低死亡率，β受體阻滯劑能夠穩(wěn)定心衰，降低房顫和室顫。還有一個(gè)醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)用于ACEI，ARB，β受體阻滯劑治療后仍有癥狀者。

七、急性左心衰竭

臨床表現(xiàn)：

1.突發(fā)極度的氣急和焦慮；（呼吸困難，氣短，有瀕死感）

2.咯粉紅色泡沫痰；（肺水腫）

3.大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺（血壓開始時(shí)有一過性升高，隨后下降）；

4.雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音；

5.可聞及S3，奔馬律 .

八、急性左心衰竭的治療

1.一般處理

（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。嚴(yán)重者四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷。

（2）吸氧

2.藥物治療（利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥都用最強(qiáng)的靜脈制劑）

（1）嗎啡：——抑制患者焦慮的情況，改善喘憋的癥狀。

注意：伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙者，屬禁忌。

（2）氨茶堿。——擴(kuò)張氣管，改善癥狀。

（3）利尿劑：首選呋塞米20～40mg靜脈推注。

（4）血管擴(kuò)張劑

1）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。

擴(kuò)張動(dòng)脈，降低血壓——減輕后負(fù)荷

擴(kuò)張靜脈，降低回心血量——減輕前負(fù)荷

2）硝酸酯類：——硝酸甘油，主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈。

（5）正性肌力藥：

毛花苷丙（西地蘭）0.2～0.4mg靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)使用多次。

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗