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傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長考核申請表
姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照 片 粘 貼 處 | |||||||||||
出 生 年 月 | 考核申報地區(qū) | 戶籍所在地 | ||||||||||||
參加工 作時間 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||||
學 歷 | 學 位 | 身份證號碼 | ||||||||||||
單位名稱 | ||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話 | 傳 真 | 電子郵 件地址 | ||||||||||||
個 人 簡 歷 | ||||||||||||||
起止年月 | 學習（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結 | ||||||||||||
推薦醫(yī)師1 姓名 | 推薦醫(yī)師1 單位 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師1 職稱 | 推薦醫(yī)師1 工作年限 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師1 聯(lián)系電話 | 推薦醫(yī)師1 通訊地址 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師1 醫(yī)師資格證書編碼 | 推薦醫(yī)師1 身份證號碼 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師2 姓名 | 推薦醫(yī)師2 單位 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師2 職稱 | 推薦醫(yī)師2 工作年限 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師2 聯(lián)系電話 | 推薦醫(yī)師2 通訊地址 | |||||||||||||
推薦醫(yī)師2 醫(yī)師資格證書編碼 | 推薦醫(yī)師2 身份證號碼 | |||||||||||||
本人技術專長述評 | ||||||||||||||
縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
地、設區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
2．表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
3．相片一律粘貼一寸近期白底免冠正面半身照。
4．個人簡歷應從小學寫起。
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