【心律失常-室性心動過速】

1.病因　常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛者，其中最常見于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他還見于電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長QT綜合征、Brugada綜合征等。

2.臨床表現(xiàn)　室速的癥狀與心動過速所致的血流動力功能障礙程度密切相關(guān)，其主要影響因素有：心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短以及有無器質(zhì)性損傷或損傷程度等。根據(jù)發(fā)作時(shí)間可分為持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時(shí)間＞30秒）和非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）。

（1）非持續(xù)性室性心動過速通?？蔁o明顯癥狀。

（2）持續(xù)性室性心動過速，常有血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，如低血壓、氣促、心絞痛、暈厥、黑蒙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、甚至猝死。

3.心電圖特點(diǎn)

①室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)；②QRS波時(shí)限＞0.12秒，形態(tài)“寬大畸形”,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率常為100～250次/分，規(guī)則或略不規(guī)則；④房室分離：即心房與心室失去同步現(xiàn)象。機(jī)制與心臟存在多個(gè)異位起搏點(diǎn)有關(guān)，心房起搏點(diǎn)激動心房，心室起搏點(diǎn)激動心室，形成心房獨(dú)立活動與QRS波無固定關(guān)系的現(xiàn)象；⑤可突然發(fā)作；⑥心室奪獲：偶有室上性沖動（竇性P波）下傳奪獲心室，表現(xiàn)為在P波之后提前出現(xiàn)一次正常的QRS波；⑦室性融合波：有時(shí)竇性P波下傳至心室與室內(nèi)異位起搏點(diǎn)共同激動心室，形成室性融合波，其形態(tài)兼有竇性和異位起搏QRS波的特點(diǎn)，其意義為部分心室奪獲。

室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷（注：采用解讀的形式加以敘述）

①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始。解讀：前面章節(jié)我們介紹室上速時(shí)，曾介紹過室上速可由房早觸發(fā)，與這里的“均由期前發(fā)生的P波開始”是同一個(gè)意思。

②QRS波群至逆?zhèn)鱌波（逆行P波）的間期（RP間期）≤0.10秒。解讀：室上速的逆行P波常位于QRS波終末部（理解為緊跟QRS波），所以R波至終末部逆行P波的間期非常短≤0.10秒。

③心動過速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動下傳的QRS波群的形態(tài)相同。解讀：心率相同的前提下，室上速的QRS波形態(tài)可與竇性心律的QRS波形態(tài)相同（即可以與正常QRS波形態(tài)相同）。

④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1∶1房室比率，亦可出現(xiàn)2∶1或文氏型房室阻滯。解讀：室速具有“房室分離”的特點(diǎn)（即P波與QRS波沒有固定關(guān)系），而室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的P波與QRS波是有固定關(guān)系的。

⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。解讀：室上速可以通過刺激迷走神經(jīng)的方法來控制心率，但室速不行。

⑥QRS波群時(shí)限＜0.14秒。解讀：“室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”中“室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”可以簡單理解為“QRS波寬大畸形”，但這與室速的QRS波寬大畸形不能等同。通俗地說室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波＞0.12秒，但小于＜0.14秒。而室速的QRS波可超過0.14秒（室速的QRS波更加的寬大畸形）。

⑦右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見，V₁導(dǎo)聯(lián)呈rSR^，（三相波）。解讀：室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波常見右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，其中V₁導(dǎo)聯(lián)呈三相波，即rSR^，。室速的QRS波雖然也可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，但V₁導(dǎo)聯(lián)主要是雙相波，即qR、RS或QR型。

⑧長-短周期序列（即在長RR間期后跟隨短RR間期）后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

室性心動過速與室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，在心電圖中有很多相似之處，但出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，提示室性心動過速：①心室奪獲；②室性融合波；③房室分離；④QRS波時(shí)限＞0.14秒；⑤QRS波表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)其V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波；⑥胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。

4.治療

（1）治療原則：非器質(zhì)性、非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）無明顯癥狀無須治療。器質(zhì)性、持續(xù)性實(shí)性心動過速（持續(xù)時(shí)間＞30秒）不論有無癥狀均應(yīng)積極治療。

（2）終止室速發(fā)作的處理：①室速同時(shí)出現(xiàn)以下任一情況：低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)時(shí)，立即直流電復(fù)律和（或）心室起搏治療;②無血流動力學(xué)障礙時(shí)，可使用利多卡因、胺碘酮治療。由于室速多見于器質(zhì)性心臟病患者，故普羅帕酮慎用，易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。

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