取得學歷

年    月

有效身份證件號碼

所在學校

名稱

地址

郵編

實習起止

時    間

1、本科階段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

2、研究生階段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

本科階段

專業(yè)：                   學歷學位：                    

研究生實習階段主要

輪轉(zhuǎn)科室

實習科室及實習時間

帶教老師評價

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

導師意見

以上實習情況真實可信。

                              導師簽字：

                          導師執(zhí)業(yè)證書號碼：

                                        年     月    日

實習單位

考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

                        法定代表人簽字：

單位公章

                           年    月    日