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    個人健康檔案以問題為導(dǎo)向的記錄方式具體是怎樣的?

    個人健康檔案以問題為導(dǎo)向的記錄方式具體是怎樣的?這個知識點是全科主治醫(yī)師考試需要掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家搜集整理如下,希望可以幫助大家復(fù)習(xí)掌握。

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    (1)病人基本資料:

    主要包括:

    姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話等人口學(xué)資料;

    吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動等健康行為資料;

    過去史、個人史、心理評估等臨床資料。

    (2)健康問題目錄:

    暫時性健康問題是指急性發(fā)生的或短期內(nèi)發(fā)生的,主要健康問題是指過去、現(xiàn)在和將來都會影響個人健康的異常情況。

    主要問題目錄能動態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問題。問題目錄應(yīng)以表格的方式記錄,置于健康檔案的前面。確認(rèn)后的問題應(yīng)按發(fā)生的時間順序逐一記錄,便于全科醫(yī)生隨時填寫和修改。

    記錄主要問題時,應(yīng)弄清問題發(fā)生的時間、寫明問題,如能注明得到解決的時間、結(jié)果更好,否則可留空,表現(xiàn)無結(jié)果。

    記錄暫時性問題時,可能前可以使難以直接看到,無法得到第一手資料,這時要全面了解,依據(jù)提供的信息經(jīng)過分析、綜合、判斷,最后記錄為一個較為準(zhǔn)確可靠科學(xué)的信息資料。

    (3)健康問題描述一一問題記錄和處理方案:

    問題描述是以問題為導(dǎo)向的個人健康問題記錄方式的核心和精髓, 通常采用SOAP形式進(jìn)行記錄。

    S表示病人的主觀資料, 是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等,盡量用病人的語言描述;

    O表示病人的客觀資料,包括體檢所見體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等;

    A表示對健康問題的評價,是問題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問題的輕重程 度和預(yù)后等是較為完整的內(nèi)容;

    P表示對問題的處理(診斷、治療、健康教育等)計劃,記錄時應(yīng)按順序依次描述相關(guān)健康問題。在描述問題前,應(yīng)注明此問題為首診、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

    (4)問題進(jìn)展記錄:

    問題目錄中不同編號的各種問題有進(jìn)展時,應(yīng)按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。

    若某一問題有進(jìn)一步明確診斷時,在更正問題名稱的同時記錄最新資料于其中;

    隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的新問題,應(yīng)添加新的問題和編號在進(jìn)展記錄中。

    (5)會診轉(zhuǎn)診記錄:

    對需要轉(zhuǎn)診和會診的病人,全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫會診轉(zhuǎn)診記錄單。

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