【中西醫(yī)結合外科學】

　　1.患者男性，80歲，出現便血，伴貧血、腹痛、右下腹腫塊l個月，無發(fā)熱，伴明顯消瘦，腹脹，應首先考慮診斷（ ）

　　A.慢性闌尾炎

　　B.闌尾類癌

　　C.結腸癌

　　D.潰瘍性結腸炎

　　E.腸結核

　　答案：C

　　學員提問：闌尾類癌與結腸癌的區(qū)別？

　　答案解析：結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能：①近期內出現排便習慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便變稀，或帶有血液和粘液；③糞便隱血試驗持續(xù)陽性；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；⑤腹部可捫及腫塊。應首先考慮診斷結腸癌。

　　闌尾類癌本身很少發(fā)生癥狀，一旦造成闌尾管腔阻塞，出現闌尾的急性炎癥，表現為轉移性右下腹痛，故闌尾類癌多在手術切除的闌尾病理檢查或其他疾病行剖腹探查時發(fā)現。

　　2.患者女性，31歲，突然發(fā)作右上腹痛，表情淡漠，高燒寒顫，黃疸，血壓下降，血白細胞20000／mm³，可診斷為（ ）

　　A.化膿性膽囊炎

　　B.總膽管結石

　　C.壞疽性膽囊炎

　　D.重癥胰腺炎

　　E.重癥膽管炎

　　答案：E

　　學員提問：化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎和重癥膽管炎的區(qū)別？

　　答案解析：（1）單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，解剖關系清楚，易于手術操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。

　　（2）化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時膽囊與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，手術難度較大，出血亦多。

　?。?）壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。

　　病情危重，出現休克為重癥膽管炎。

　　3.老年人，瘢痕性幽門梗阻，全身情況差，應首選的手術方式是

　　A.胃大部切除術

　　B.全胃切除術

　　C.胃腸吻合術

　　D.胃大部切除術加淋巴結清掃術

　　E.高選擇性迷走神經切斷術

　　答案：C

　　學員提問：請詳細講解一下，A到E得適應癥？

　　答案解析：

　　胃大部切除術

　?。?）手術絕對適應證：

　　①潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。

　?、跐〖毙源蟪鲅?，或反復嘔血，有生命危險者。

　　③并發(fā)幽門梗阻，嚴重影響進食及營養(yǎng)者。

　?、軡儾∮袗鹤兊目梢烧?。

　?。?）手術相對適應證：

　?、俣嗄甑臐儾』颊叻磸桶l(fā)作，病情逐漸加重，癥狀劇烈者。

　?、陔m然嚴格的內科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時愈合而短期內又復發(fā)者。

　?、燮渌鐣蛩厝绮∪说墓ぷ餍再|，生活環(huán)境，經濟條件等，要求較迅速而根本的治療者。

　　胃腸吻合術

　　BillrothⅠ式——胃潰瘍

　　BillrothⅡ式——各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍

　　全胃切除術

　　在胃切除術中常用的是胃全切除，胃大部份切除、半胃切除和胃竇部切除。

　?。?）全胃切除用于胃癌源位于胃體范圍偏大者。

　?。?）胃大部切除適用十二指腸潰瘍，骨酸分泌高的胃潰瘍，胃遠端的腫瘤。

　?。?）半胃切除適用于胃潰瘍胃酸不高者。

　?。?）胃竇部切除主要用于十二指腸潰瘍行迷走神經干切斷或選擇性迷走神經切斷術的附加手術。

　　胃大部切除術加淋巴結清掃術——胃癌

　　高選擇性迷走神經切斷術

　　從理論上講，應是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術方法，但還存在著一些問題，如迷走神經解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經的再生也沒有解決，所以仍有一定的復發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。對胃潰瘍的治療不如胃大部切除術。臨床上應用為期尚短，確實療效有待進一步觀察。

　　【中西醫(yī)結合內科學】

　　1.某男，29歲，因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽4天入院。查體：血壓110／70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，右下肺可聽到支氣管呼吸音。X線示：肺段大片、均勻炎癥浸潤陰影，血象：白細胞l9×10⁹／L，中性粒細胞0.76.可診斷為（ ）

　　A.支原體肺炎

　　B.病毒性肺炎

　　C.克雷伯桿菌肺炎

　　D.葡萄球菌肺炎

　　E.肺炎球菌肺炎

　　答案：E

　　學員提問：D.葡萄球菌肺炎 E.肺炎球菌肺炎 的核心區(qū)別是什么呢？

　　答案解析：葡萄球菌肺炎患者咳嗽多有膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情較肺炎鏈球菌肺炎更嚴重，常伴有明顯的全身毒血癥癥狀，危重者早期即可出現循環(huán)衰竭。

　　其他臨床癥狀與肺炎球菌性肺炎的臨床癥狀相似。因為沒有出現葡萄球菌肺炎的特征性表現，故選擇E.肺炎球菌肺炎。

　　2.男性，60歲。上腹隱痛l年，飯后腹脹，食欲減退，體檢_般情況尚可。測定基礎胃酸排出量減少，胃腸造影胃皺襞少，黏膜粗亂。診斷首先考慮為（ ）

　　A.胃潰瘍

　　B.慢性萎縮性胃炎

　　C.胃癌

　　D.慢性淺表性胃炎

　　E.胃黏膜脫垂癥

　　答案：B

　　學員提問：為什么呢？

　　答案解析：慢性萎縮性胃炎：胃粘膜顏色變淡：呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍色。皺襞細少、黏膜下血管透見，可為彌漫性，也可呈局限性斑塊狀分布。周邊境界不清。可表現為紅白相間，以白為主，它是粘膜萎縮鏡下最早表現。局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮（數量減少，功能減低），常伴有腸上皮化生。

　　3.反復嘔吐導致電解質紊亂，丟失最多的是（ ）

　　A.K⁺

　　B.Na⁺

　　C.Ca²⁺

　　D.H⁺

　　E.Cl^-

　　答案：B

　　學員提問：請問老師，為什么選B呢？嘔吐不是吐出很多HCL，為什么不選D或E？

　　答案解析：經消化道丟失：由于消化液含Na+較多，劇烈嘔吐或腹瀉時Na⁺可隨消化液大量丟失。

　　2011年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：《答疑周刊》第2期word文檔下載