內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第37期

2018-02-07 08:48 來源：

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內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第37期：

問題索引：

一、【問題】腦出血的概念是什么？

二、【問題】腦出血的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】腦出血的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

四、【問題】腦出血的急診處理是什么？

五、【問題】蛛網膜下腔出血的病因是什么？

六、【問題】蛛網膜下腔出血的臨床表現(xiàn)是什么？

七、【問題】蛛網膜下腔出血的輔助檢查和診斷是什么？

八、【問題】蛛網膜下腔出血的急診治療和護理是什么？

具體解答：

一、【問題】腦出血的概念是什么？

【解答】概念

指非外傷性腦實質內出血。

二、【問題】腦出血的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn) 情緒激動或活動中突然發(fā)病，數分鐘或數小時達到高峰，常有頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙等。

（二）局限性定位表現(xiàn) 取決于出血量和部位。

1.基底節(jié)區(qū)出血多為殼核出血或丘腦出血。起病突然，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等；同時出現(xiàn)對側肢體癱瘓、感覺減退、同向偏盲。兩眼向病灶側凝視。如血腫較大可出現(xiàn)同側海馬溝回疝，即病灶側瞳孔散大、上瞼下垂、眼球外展位，對側上下肢癱瘓，意識昏迷。如血腫進入腦室，則病人出現(xiàn)雙側瞳孔縮小、眼球正中位或出現(xiàn)眼球浮動，四肢伸直，成去大腦強直樣抽搐，血壓及體溫驟然升高，意識昏迷，多數死亡。

2.小腦出血起病急驟，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐，共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)、頸項強直、后枕部疼痛。如血腫向前破入Ⅳ腦室則可累及腦橋中下部結構，出現(xiàn)一側周圍性面癱及對側肢體癱瘓。如出血量大則顱內壓明顯增高。

3.腦葉出血頂葉最常見，有偏身感覺障礙、輕偏癱、對側下象限盲，非優(yōu)勢半球受累可有構象障礙；枕葉出血有視野缺損；顳葉出血有Wernicke失語、精神癥狀、對側上象限盲、癲癇；額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等。

4.腦干出血腦橋出血較常見，大量出血常表現(xiàn)昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作；小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟失調性癱瘓，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

三、【問題】腦出血的輔助檢查、診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】輔助檢查、診斷和鑒別診斷

（一）輔助檢查首選顱腦CT。

（二）診斷根據中年以上病人，有高血壓病史，多在情緒激動或活動中發(fā)病，突然頭痛、嘔吐及一側肢體癱瘓，應考慮腦出血的診斷。頭顱CT掃描可見腦內有高密度病灶即可確診。

（三）鑒別診斷應與其他原因導致腦出血鑒別，腫瘤卒中一般造成出血灶不規(guī)則，重復MRI或CT檢查可以更清楚看到腫瘤病灶。此外應當注意腦靜脈竇血栓形成常?？梢园l(fā)現(xiàn)伴隨腦出血。腦栓塞在采取華法林治療過程中因用藥過量也可以出現(xiàn)腦出血。

四、【問題】腦出血的急診處理是什么？

【解答】急診處理

（1）一般處理：急性期應絕對臥床，保持生命體征平穩(wěn)。保持呼吸道通暢，如痰分泌過多則應行氣管切開術。同時應用抗生素以防呼吸道和泌尿道感染。不能進食者應給予鼻飼以保證營養(yǎng)，注意水電解質平衡。

（2）降顱壓：腦內水腫者需用脫水劑，如用20%甘露醇或10%甘油靜脈點滴，一般用5～7天。脫水劑用量及次數應視病人病情而定。

（3）調整血壓：如血壓過高應降低血壓，以不低于平時血壓為宜。

（4）外科治療：如基底節(jié)區(qū)血腫靠近外側裂，在一般情況允許條件下可考慮手術清除血腫。小腦出血較多時，一般情況允許時也可考慮外科手術清除血腫。

五、【問題】蛛網膜下腔出血的病因是什么？

【解答】病因

囊性動脈瘤破裂是常見病因（80%），動靜脈畸形占到15%，不明原因者小于15%。

六、【問題】蛛網膜下腔出血的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

突發(fā)爆裂樣頭痛，通常位于枕部，嘔吐，跌倒或癇性發(fā)作，常隨后出現(xiàn)昏迷?；杳曰蚴人梢猿掷m(xù)數天。體征：頸抵抗和Kernig征陽性在6小時后出現(xiàn)，視網膜或玻璃體下出血，發(fā)病時出現(xiàn)的局灶神經體征提示動脈瘤部位，如瞳孔改變說明動眼神經麻痹伴隨后交通動脈瘤或顱內血腫。后期出現(xiàn)神經功能缺陷提示血管痙攣引起腦缺血、再出血或腦積水。再出血是蛛網膜下腔出血常見的死因，發(fā)病率是30%，常在發(fā)病的前幾天。血管痙攣常引起腦梗死，可以引起中樞神經系統(tǒng)永久性損害。