心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期

問題索引：

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案？

二、【問題】心絞痛的治療原則和藥物？

具體解答：

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案？

【解答】1．一般治療 臥床、吸氧、心電監(jiān)測以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。每日記錄心電圖，查血清心肌酶及心肌損傷標志物，以便及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死。治療有關發(fā)病誘因，如肺部感染、貧血、心律失常、甲亢等。

2．藥物治療

（1）硝酸酯制劑

1）硝酸甘油：心絞痛發(fā)作頻繁者應靜脈給藥，在嚴密監(jiān)測血壓情況下，自10μg/min起用，每5～10分鐘增加10μg/min，如病情需要可加至100～200μg/min，也可用異山梨酯30～100μg/min靜脈滴注。

注意事項：連續(xù)大量硝酸鹽靜滴3～4天可產生耐藥，同時用β受體阻滯劑可提高耐受性，減少心動過速。如發(fā)生耐藥，病情允許情況下停用12小時后即可恢復。

2）硝酸甘油貼劑：1貼，每日1劑。為防止耐藥，可12小時后取下。

3）硝酸異山梨醇酯：10mg／次，4～6小時1次，據(jù)病情可逐漸加量至40mg/次，總量 240mg/d。

（2）β受體阻滯劑：用法用量同穩(wěn)定型心絞痛（參見穩(wěn)定型心絞痛治療）。對于臥位性心絞痛宜從小劑量開始，以免誘發(fā)心功能不全；已有心功能不全者宜在強心、利尿基礎上從小劑量開始應用。一般不宜用于變異性心絞痛，因有加重冠狀動脈痙攣的可能。

（3）鈣通道拮抗劑：用法用量與穩(wěn)定型心絞痛相同。

1）硝苯地平：具有強大的擴張冠狀動脈作用，故對變異性心絞痛尤佳。

2）地爾硫卓：具有解除冠脈痙攣和降低心肌耗氧量作用。故更適宜于不穩(wěn)定心絞痛有雙重發(fā)病機制者，既有冠脈固定狹窄又有動力性狹窄病人。

3）維拉帕米：冠脈擴張作用弱，故對于變異心絞痛療效弱于硝苯地平和地爾硫卓。由于對心肌收縮力和房室傳導有抑制作用，不宜與β受體阻滯劑合用。

（4）抗血小板藥物：應給予首劑負荷量后，按穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)持續(xù)服用。首劑阿司匹林負荷量為300mg，首劑氯吡格雷負荷量為450mg。對病情發(fā)作頻繁者建議同時服用阿司匹林及氯吡格雷，加強抗血小板聚集能力。

（5）抗凝血藥物：由于冠脈內斑塊破裂伴血栓形成是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病的重要機制，故抗凝尤其重要。可采用：普通肝素5000IU靜脈注射，繼600～800IU/h靜脈滴注。肝素鈣5000～7500IU皮下注射，每12小時1次，3～5天。低分子肝素0.4～0.6皮下注射，每12小時1次。前二者需監(jiān)測凝血時間或ACT調整肝素用量。

3．經(jīng)嚴格藥物強化治療后，患者病情穩(wěn)定，則可實施冠狀動脈造影，選用血管重建方式。如經(jīng)藥物治療心絞痛仍難以控制者，為避免發(fā)生心肌梗死或猝死，應急診行冠脈造影和血運重建術（PCI或CABG)。

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二、【問題】急性心肌梗死的發(fā)病機制？

【解答】急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動脈急性閉塞引起相應心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸痛，血清心肌損傷標志物增高，以及心電圖特征衍變。常并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克。是冠心病的一種嚴重類型。

發(fā)病機制：絕大多數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，斑塊潰破，血栓形成，導致冠狀動脈完全性閉塞；少數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上或正常冠狀動脈發(fā)生較持久的閉塞性痙攣。

促使斑塊潰破、出血、血栓形成的因素有：

休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量驟降，可使冠脈血流銳減。

重體力活動，情緒激動，用力或血壓劇升使心肌需氧量猛增，而冠脈供血量明顯相對不足。

飽餐，特別是進食大量脂肪可使血黏度增加，血小板黏附，聚積增強致使血栓形成。

偶爾可由于冠狀動脈栓塞、炎癥、冠狀動脈口阻塞、先天畸形所致。

上述原因使心肌血供急劇減少或中斷，持續(xù)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。

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