內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期

2018-09-11 13:58 來(lái)源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】什么是肝大？

二、【問(wèn)題】肝大的常見(jiàn)病因和發(fā)生機(jī)制有哪些？

三、【問(wèn)題】肝大的診斷方法有哪些？

四、【問(wèn)題】常見(jiàn)疾病的鑒別診斷及流程有哪些？

具體解答：

一、【問(wèn)題】什么是肝大？

正常人叩診時(shí)肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及（腹壁松弛或瘦長(zhǎng)體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內(nèi)）。在劍突下，肝下緣一般在3cm以?xún)?nèi)，不超過(guò)腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)則稱(chēng)為肝大。

二、【問(wèn)題】肝大的常見(jiàn)病因和發(fā)生機(jī)制有哪些？

1.感染

病毒、立克次體、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等可引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫最常見(jiàn)。主要與感染引起的肝充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

2.肝硬化

早期有肝大，失代償期肝臟可大可小。

3.中毒性或藥物性肝炎

多種化學(xué)物質(zhì)及藥物可導(dǎo)致肝大，肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過(guò)程引起肝損傷所致。

4.淤血性肝大

見(jiàn)右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等。

5.腫瘤與肝囊腫

常見(jiàn)原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、肝囊性擴(kuò)張而腫大。

三、【問(wèn)題】肝大的診斷方法有哪些？

（一）病史采集

1.有無(wú)輸血史、病毒肝炎接觸史，有無(wú)長(zhǎng)期飲酒及服用損肝藥物病史，有無(wú)生活于血吸蟲(chóng)病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史，有無(wú)生食魚(yú)蟹。

2.有無(wú)阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病病史及慢性心衰病史。

3.有無(wú)發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱病人提示感染，病毒性肝炎為低熱；細(xì)菌性感染為高熱，伴寒戰(zhàn)；肝結(jié)核為長(zhǎng)期低熱。有黃疸見(jiàn)溶血性、肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸。

4.有無(wú)近期體重明顯下降或上升，飲食，尿液性狀及尿量，糞便的顏色等。

（二）體格檢查1

.一般情況及淋巴結(jié)檢査

體溫，皮膚及黏膜有無(wú)蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

2.胸部及心肺檢查

有無(wú)肺氣腫、胸腔積液等體征。

3.腹部査體

肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、叩痛、搏動(dòng)、震顫及有無(wú)肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及叩痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)明顯；肝膿腫時(shí)有明確的局限性壓痛；肝海綿狀血管瘤時(shí)可聽(tīng)到血管雜音。有無(wú)腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。

（三）輔助檢查

1.血液學(xué)檢測(cè)

紅細(xì)胞和血紅蛋白測(cè)定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，網(wǎng)織紅細(xì)胞，血小板等。

2.肝功能檢測(cè)

包括轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標(biāo)、血脂、Ⅱ型膠原氨基末端肽。對(duì)藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤(rùn)性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。

3.病毒性肝炎

標(biāo)志物檢測(cè)甲肝抗原、抗體和RNA測(cè)定；乙肝抗原抗體及HBV-DNA測(cè)定；丙型肝炎病毒抗體和HCV-RNA測(cè)定，戊型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定等。

4.免疫學(xué)檢査

IgG升高見(jiàn)于自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA陽(yáng)性見(jiàn)于自身免疫性肝病等；AMA抗體陽(yáng)性見(jiàn)于原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。

5.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

AFP升高，＞30μg/L見(jiàn)于原發(fā)性肝癌，CEA升高見(jiàn)于結(jié)腸癌。

6.腹部B超