問題索引：

一、【問題】亞急性感染性心內膜炎診斷。

二、【問題】亞急性感染性心內膜炎治療。

三、【問題】急性感染性心內膜炎常見致病微生物。

四、【問題】急性感染性心內膜炎發(fā)病機制。

五、【問題】急性感染性心內膜炎并發(fā)癥。

六、【問題】急性感染性心內膜炎診斷、鑒別診斷及預后。

具體解答：

一、【問題】亞急性感染性心內膜炎診斷。

【解答】

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內膜炎的臨床表現，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。

亞急性感染性心內膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎之上，如在這些患者發(fā)現周圍體征（淤點、線狀出血、Roth斑、Osler結節(jié)和杵狀指）提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。【醫(yī)學教育網原創(chuàng)】

二、【問題】亞急性感染性心內膜炎治療。

【解答】

1.抗微生物藥物治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

感染性心內膜炎上述抗生素治療方案參考美國內科學會提出的指南，當β內酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星替代。

2.外科治療 有嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應及時考慮手術治療。

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應考慮盡早手術治療。

右心系統IE預后較好。復發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術治療?！踞t(yī)學教育網原創(chuàng)】

三、【問題】急性感染性心內膜炎常見致病微生物。

【解答】

急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。

四、【問題】急性感染性心內膜炎發(fā)病機制。

發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和黏附于內膜的能力。主動脈瓣常受累。

五、【問題】急性感染性心內膜炎并發(fā)癥。

1.心臟 急性患者發(fā)生化膿性心包炎，但發(fā)生率低。

2.遷移性膿腫 多見急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經系統。

3.神經系統 約1/3患者有神經系統受累的表現：①中毒性腦病，可有腦膜刺激征；②腦膿腫；③化膿性腦膜炎，不常見。

六、【問題】急性感染性心內膜炎診斷、鑒別診斷及預后。

急性者應與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。

未治療的急性患者幾乎均在4周內死亡。死亡原因為心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內膜炎者外，大多數患者可獲細菌學治愈。但本病的近期和遠期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60%～70%。10%在治療后數月或數年內再次發(fā)病。

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第21期

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