問題索引：

一、【問題】腹瀉的常見病因。

二、【問題】腹瀉的發(fā)生機制。

三、【問題】腹瀉的臨床表現。

四、【問題】腹瀉的診斷方法及步驟。

五、【問題】嘔血的常見病因及出血部位。

六、【問題】嘔血不同出血量的病理生理改變及臨床表現。

七、【問題】嘔血的伴隨癥狀、體征及臨床意義。

具體解答：

一、【問題】腹瀉的常見病因。

【解答】

1.腸道感染性疾病 如細菌、阿米巴、血吸蟲、真菌、病毒等。

2.腸道腫瘤 如來源于上皮或間質的良、惡性腫瘤。

3.小腸吸收不良 原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.非感染性腸道炎癥 有炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結腸炎、憩室炎、尿毒癥性胃腸炎。

5.功能性腹瀉 如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進癥。

6.藥物源性腹瀉 應用瀉藥、部分抗生素、降壓藥等。

二、【問題】腹瀉的發(fā)生機制。

【解答】

從病理生理角度可歸納為下列幾個方面：

1.分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。如霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核、放射性腸炎以及腫瘤潰爛等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內分泌腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。

2.滲出性腹瀉 腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。

3.滲透性腹瀉 由腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內高滲。服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。

4.動力性腹瀉 由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、胃腸功能紊亂等。

5.吸收不良性腹瀉 由腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除術后、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、成人乳糜瀉及消化酶分泌減少如慢性胰腺炎引起的腹瀉等。

腹瀉病例不是單一機制致病，可涉及多種原因，僅以其中之一機制占優(yōu)勢。

三、【問題】腹瀉的臨床表現。

【解答】

1.起病及病程 急性腹瀉起病急驟，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。

2.腹瀉次數及糞便性質 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，于進食后24小時內發(fā)病，每天排便數次甚至數十次，多呈糊狀或水樣便，少數為膿血便。慢性腹瀉為每天排便次數增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細菌性痢疾、炎癥性腸病及結腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無異常發(fā)現者常見于腸易激綜合征。

3.腹瀉與腹痛的關系 急性腹瀉常有腹痛尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉，疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結腸病變疼痛多在下腹，便后疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。

四、【問題】腹瀉的診斷方法及步驟。

【解答】

（一）病史及臨床表現

1.一般資料 年齡、性別、籍貫、職業(yè)等一般資料。注意詢問接觸史、服藥史、過敏史、飲食習慣、家庭史、旅行情況、腹部手術和放射治療史、性活動史。

2.起病及病程 起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結腸癌引起的腹瀉很少超過2年。

3.排便情況、糞便外觀與腹痛性質 直腸病變示便急、頻繁伴里急后重，糞便量少混膿血；小腸病變腹瀉次數少、糞便量大，臍周痛伴腸鳴音亢進；腸結核腹瀉與便秘交替；每日大便量＞5L，呈米湯樣，應考慮霍亂或內分泌腫瘤。

4.伴隨癥狀 腸易激綜合征常伴情緒改變、頭暈、失眠等；腹瀉伴嚴重消化性潰瘍應考慮除外 Zollinger-Ellison 綜合征。

5.體征

（1）腹部：腹塊、壓痛、腸鳴音、肛門指檢。

（2）全身狀況：生命體征、營養(yǎng)狀況、貧血、淋巴結等。

（3）皮膚：黃疸、潮紅、白斑、出血等。

（4）突眼征、口炎。

（5）其他系統體征。

（二）實驗室檢查

1.糞便檢査 外觀、隱血、鏡檢、糞脂定性定量、涂片染色或便培養(yǎng)、糞便電解質、滲透壓、血漿-糞便溶質差、糞便pH。

2.血液 血紅蛋白、白細胞計數及分類、血電解質。

3.小腸吸收功能

（1）糞脂測定：大便蘇丹染色、脂肪平衡實驗。

（2）D-木糖吸收試驗。

（3）Schilling 試驗。

（4）胰功能試驗。

（5）呼氣試驗：包括氫呼氣及14C-甘氨酸呼氣試驗。

（6）乳糖耐受試驗：給50g乳糖后測2小時后血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L（20mg/dl）。

4.血漿激素和介質測定 包括血管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素。

5.腹部B超

6.X線檢査 可選擇腹部平片、X線鋇餐、鋇灌腸，觀察胃腸黏膜形態(tài)、吸收及運動狀態(tài)等。

7.內鏡檢査 可觀察黏膜情況，可通過活檢或腸腔液體采集、培養(yǎng)明確病變。小腸鏡可觀察十二指腸及空腸近端病變并可做活檢?？漳c液做需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、細胞計數，當空腸液cfu（細菌集落單位）大于105/ml時可診斷小腸細菌過度生長。

五、【問題】嘔血的常見病因及出血部位。

【解答】

1.消化系統疾病

（1）食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管損傷等。

（2）胃及十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 綜合征）、橫徑動脈綜合征（Dieulafoy?。?、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃扭轉、 憩室炎、結核、Crohn病等。

（3）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。急、慢性胰腺炎；胰腺癌并膿腫破潰；主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食管等。

3.全身性疾病

（1）血液系統疾?。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙等。

（2）感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、登革熱、急性重型肝炎、敗血癥等。

（3）結締組織?。合到y性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

嘔血以消化性潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。

六、【問題】嘔血不同出血量的病理生理改變及臨床表現。

【解答】

1.失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量占循環(huán)血容量的10%以下時無明顯表現；出血量占循環(huán)血容量的10%～20%時，有頭暈、無力等癥狀；出血量達循環(huán)血容量的20%以上時，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；出血量在循環(huán)血容量的30%以上，有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭表現。

2.血液學改變 早期無明顯改變，出血3～4小時后血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低?；颊呖捎邪准毎p度上升、一過性氮質血癥。

3.體溫 有輕度升高，一般不超過37.5℃。

4.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。其顏色視出血量的多少、血液在胃內停留時間的久暫以及出血部位不同而異。出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血液呈鮮紅色或暗紅色，常混凝血塊；當出血量較少或在胃內停留時間長，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。嘔血的同時部分血液經腸道排出體外，可形成黑便（melena）。

七、【問題】嘔血的伴隨癥狀、體征及臨床意義。

【解答】1.上腹痛 中青年人，反復發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛，多為消化性潰瘍。如老年人出現無規(guī)律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，應考慮胃癌可能。

2.肝脾腫大 腹腔積液肝脾腫大伴腹腔積液形成，提示肝硬化可能，應考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝臟明顯腫大，質地堅硬并伴結節(jié)不平，AFP升高者應考慮肝癌。

3.黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應懷疑膽系出血；如同時發(fā)現皮膚黏膜有出血傾向者，見于感染性疾病，如敗血癥或鉤端螺旋體病。

4.皮膚黏膜出血 常與血液病及凝血功能障礙有關。

5.相關病史 近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術后的患者出現嘔血應考慮急性胃黏膜病變。劇烈嘔吐后出現嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。

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