臨床助理醫(yī)師考試慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)記憶口訣：美菱冰箱價(jià)錢(qián)高！相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十九章　慢性腎臟?。阅I衰竭）

一、定義

慢性腎衰竭指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，逐漸出現(xiàn)腎功能不全，發(fā)展到最終的統(tǒng)一性結(jié)局。腎損害或GFR＜60ml/（min·1.73m²）持續(xù)3個(gè)月以上；腎損害：腎出現(xiàn)病理改變，或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。

病因：我國(guó)是原發(fā)性慢性腎小球腎炎+糖尿病腎病、高血壓腎??；國(guó)外是糖尿病腎病、高血壓腎病。

二、慢性腎臟病（CKD）的分期

三、臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

（1）酸堿平衡失調(diào)：代酸最常見(jiàn)。呼吸深長(zhǎng)、嗜睡甚至昏迷死亡。

（2）水、鈉：水鈉潴留，引起水腫、高血壓。①腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)，濾過(guò)減少，出現(xiàn)少尿；②腎小管濃縮功能受損時(shí)，出現(xiàn)夜尿增多，排出低滲尿。也有少部分患者表現(xiàn)為脫水。

（3）鉀：血鉀增高，可致命。

（4）鈣、磷：血磷升高、血鈣降低。

（5）鎂：當(dāng)GFR＜30ml/min時(shí)，可出現(xiàn)高鎂血癥。

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2.消化系統(tǒng)　最早出現(xiàn)。食欲不振、惡心、嘔吐；口中有異味，消化道出血。

3.心血管系統(tǒng)　嚴(yán)重！

（1）高血壓和左心室肥厚。

（2）心力衰竭（尿毒癥最常見(jiàn)的死亡原因）。

（3）尿毒癥性心肌病。

（4）心包炎和動(dòng)脈粥樣硬化快速進(jìn)展；可因冠心病而危及生命。

4.呼吸系統(tǒng)　代酸時(shí)，呼吸深而長(zhǎng)；水潴留和心力衰竭可出現(xiàn)肺水腫；尿毒癥肺：胸片可見(jiàn)肺門(mén)兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影。

5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)　早期：乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變：嗜睡、抽搐、昏迷，“不安腿”，肢體（下肢更常見(jiàn)）遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)異常，肌無(wú)力等。

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)

（1）腎臟分泌EPO減少，導(dǎo)致貧血；活性維生素D₃分泌減少導(dǎo)致腎性骨?。唤到夂团懦黾に氐墓δ芙档蛯?dǎo)致胰島素在體內(nèi)蓄積。

（2）甲狀腺及性腺功能受損：如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等。

7.血液系統(tǒng)

（1）貧血：正細(xì)胞正色素性。主要原因：腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少。

（2）白細(xì)胞和血小板數(shù)目變化不大，但其功能受損，易發(fā)生感染并有出血傾向。

8.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良　表現(xiàn)：腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥，纖維性骨炎、最終腎性骨硬化。可有骨酸痛，甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。與低鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、缺乏活性維生素D₃有關(guān)。

9.代謝紊亂　全面紊亂！

（1）糖：糖耐量降低。

（2）脂肪：高脂血癥（甘油三酯、低及極低密度脂蛋白升高）。

（3）蛋白質(zhì)：分解大于合成，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏。

（4）氨基酸：必需AA減少，非必需AA相對(duì)升高。

10.其他　皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。

四、診斷

1.腎損害≥3個(gè)月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴GFR降低的腎臟病理學(xué)異常或腎損害標(biāo)志，包括血、尿成分異常，以及影像學(xué)檢查異常。

2.GFR＜60ml/min·1.73m²（不明原因），超過(guò)3個(gè)月。

五、治療

1.非透析療法

（1）營(yíng)養(yǎng)治療：熱量攝入：30～40kcal/（d·kg）；蛋白質(zhì)攝入原則為優(yōu)質(zhì)低量。當(dāng)血肌酐增高達(dá)176.8μmol/L時(shí)，0.6g/（d·kg），其中優(yōu)質(zhì)（動(dòng)物）蛋白質(zhì)應(yīng)占50%。血肌酐增高更多者，應(yīng)再減少。加用必需氨基酸、α酮酸和α羥酸以保證不會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)過(guò)多分解。補(bǔ)充維生素B、C、D。

（2）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。

1）水入量：無(wú)水、鈉潴留及高血壓者，不必嚴(yán)格控制。

2）鹽入量：不超過(guò)6g/d；如有明顯水腫、高血壓：5～6g/d。

3）高血鉀：當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，口服聚磺苯乙烯（降鉀樹(shù)脂）。

4）糾正酸中毒。

（3）貧血：促紅細(xì)胞生成素。

（4）控制高血壓：ACEI、ARB。血肌酐增高達(dá)256μmol/L時(shí)，或孤立腎、雙腎動(dòng)脈狹窄或老年人，慎用或不用ACEI、ARB，因可致急驟腎功能惡化。

（5）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物：口服吸附劑或大黃。

2.腎臟替代治療　血液透析、腹膜透析和腎臟移植。

目前認(rèn)為，由于尿毒癥患者飲食、肌肉含量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及伴發(fā)疾病的不同，因此規(guī)定開(kāi)始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明確的，特別對(duì)老年CKD患者。

腎臟替代治療的明確指征

（1）難以控制的水鈉潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水腫。

（2）限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀。

（3）尿毒癥性心包炎。

（4）難以糾正的高鉀血癥。

（5）尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。

（6）難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒。

【敲黑板】

心衰肺腫心包炎，腦和神經(jīng)有病變，水鈉潴留高鉀酸·TANG

【經(jīng)典例題1】

急性腎衰多尿期的尿量一般可達(dá)每天

A.2000～3000ml

B.3000～5000ml

C.5000～6000ml

D.6000～7000ml

E.＞7000ml

【經(jīng)典例題2】

急性腎衰少尿或無(wú)尿期常見(jiàn)的致死原因是

A.高磷血癥與低鈣

B.低鈉血癥

C.低氯血癥

D.高鎂血癥

E.高鉀血癥

【經(jīng)典例題3】

急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高鉀血癥，治療首選

A.血液透析

B.腹膜透析

C.單純超濾

D.11.2%乳酸鈉靜脈推注

E.降鉀樹(shù)脂

【經(jīng)典例題4】

急性腎功能衰竭時(shí)，采用透析療法的適應(yīng)證，應(yīng)除外

A.水中毒

B.血鉀5.5mmol/L

C.血尿素氮＞35.7mmol/L

D.血pH＜7.25

E.急性肺水腫

【經(jīng)典例題5】

典型慢性腎功能不全時(shí)最常見(jiàn)的水電解質(zhì)紊亂是

A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀

C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉

D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉

E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

【經(jīng)典例題6】

尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是

A.尿鈣排泄增多

B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

C.尿磷排泄減少

D.營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥

E.活性維生素D合成障礙

【經(jīng)典例題7】

慢性腎功能不全，血鉀高于6.5mmol/L時(shí)，最佳的治療措施是

A.限制鉀鹽的攝入

B.口服降鉀樹(shù)脂

C.靜推10%葡萄糖酸鈣

D.靜注碳酸氫鈉

E.血液透析或腹膜透析

【經(jīng)典例題8】

男性，45歲。進(jìn)行性少尿4天。既往體健。查體：BP 160/90mmHg，心率120次/分，雙下肢水腫。血BUN 18.9mmol/L，Scr 655.6μmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.31，PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 33mmHg，BE -8.5mmol/L。急需采取的最主要治療措施是

A.利尿

B.透析

C.降壓

D.口服潑尼松

E.糾正酸中毒

［參考答案］1.B；2.E；3.A；4.B；5.A；6.B；7.E；8.B

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