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    2023年臨床助理醫(yī)師考試考點總結(jié):消化系統(tǒng)《急性胰腺炎》考點總結(jié)

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    急性胰腺炎


    (一)病因和發(fā)病機(jī)制

    A.病因

    1.膽道疾?。海ü餐ǖ缹W(xué)說TANG)

    胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部。

    膽石癥(最常見)、膽道感染或膽道蛔蟲。

    2.酒精

    酒精可——

    ①促進(jìn)胰液分泌。當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時,胰管內(nèi)壓升高,引發(fā)腺泡細(xì)胞損傷。

    ②酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時產(chǎn)生大量活性氧,有助于激活炎癥反應(yīng)。

    酒精+膽道疾病——共同導(dǎo)致急性胰腺炎。

    B.發(fā)病機(jī)制

    急性胰腺炎發(fā)病中的4種活化酶

    題干

    答案

    休克和水腫

    激肽釋放酶

    胰實質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死

    磷脂酶A2

    血栓形成和出血

    彈性蛋白酶

    胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化

    脂肪酶

    (二)病理

    急性胰腺炎分級

    器官功能衰竭

    其他表現(xiàn)

    1)輕癥急性胰腺炎(MAP)

    水腫性,占60%

    腹痛 惡心 嘔吐,可有腹膜炎,但多局限于上腹部,體征較輕,經(jīng)及時治療,1~2周內(nèi)恢復(fù)

    2)中癥(MSAP)

    30%

    一過性器官功能衰竭(48小時內(nèi)自行恢復(fù))

    伴有局部或全身并發(fā)癥。
    早期病死率低,后期如壞死組織合并感染,病死率增高

    3)重癥(SAP)

    10%

    持續(xù)器官功能衰竭(超過48小時),且不能自行恢復(fù),涉及呼吸、心血管系統(tǒng)和腎臟

    (三)臨表

    1.腹痛——主要癥狀。

    A.飽餐和飲酒后突然發(fā)作,腹痛劇烈;

    B.多位于左上腹,向左肩及左腰背部放射。

    C.膽源性者腹痛——始發(fā)于右上腹,逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。

    D.病變累及全胰時,疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。

    2.腹脹

    是腹腔神經(jīng)叢受刺激引起腸麻痹的結(jié)果。

    腹腔內(nèi)壓增高可——腹腔間隔室綜合征。

    3.惡心、嘔吐

    早期即可出現(xiàn),劇烈而頻繁。

    嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物,偶可呈咖啡色。

    嘔吐后腹痛不緩解。胃腸出血時可有嘔血和便血。

    4.腹膜炎體征

    輕癥——壓痛多只限于上腹部,常無明顯肌緊張。

    重癥——腹部壓痛明顯,可伴有肌緊張和反跳痛,范圍較廣,可累及全腹。腸鳴音減弱或消失,腹腔滲液量大者移動性濁音(+)。

    5.發(fā)熱。

    6.黃疸——若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管,可出現(xiàn)。

    7.血鈣降低時——手足抽搐。

    8.休克——重癥可有脈搏細(xì)速、血壓下降,乃至休克。

    早期休克——低血容量所致;后期——繼發(fā)感染。

    9.伴急性肺功能衰竭時,可有呼吸困難和發(fā)紺。

    10.嚴(yán)重者——DIC表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如感覺遲鈍、意識模糊乃至昏迷。

    11.胰腺壞死伴感染時,可出現(xiàn)腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛。

    ①少數(shù)嚴(yán)重患者胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下,在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑——Grey-Turner征;

    ②若出現(xiàn)在臍周——Cullen征。

    (四)輔檢

    開始升高

    達(dá)峰

    開始下降

    持續(xù)

    血清(胰)淀粉酶

    2~12小時

    24小時

    48小時

    3~5天

    尿淀粉酶

    12~14小時

    1~2周

    血清脂肪酶

    24~72小時

    7~10天

    ◆血淀粉酶>3倍可確診。其他急腹癥可有升高;但不超過2倍。
    ◆淀粉酶越高=病情越重?答:錯誤!——重癥可正?;虻陀谡?。腹水及胸水淀粉酶:明顯增高。

    【影像學(xué)檢查】

    CT掃描

    最具診斷價值的影像學(xué)檢查

    不僅能診斷急性胰腺炎,而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死。

    MRI

    CT類似

    超聲

    可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚

    ◆胰腺水腫時顯示為均勻低回聲;
    ◆出現(xiàn)粗大的強(qiáng)回聲提示有出血、壞死可能。
    ◆缺點——易受胃腸氣體干擾,影響準(zhǔn)確性

    核磁胰膽管成像(MRCP)——清晰顯示膽管及胰管,對診斷膽道結(jié)石、膽胰管解剖異常等引起的胰腺炎有重要作用

    腹部X線平片

    間接指征:“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”

    排除其他急腹癥,如內(nèi)臟穿孔等;可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征;腹水

    (五)診斷與鑒別診斷

    1.確定是否為急性胰腺炎

    具備下列3條中任意2條:

    ①急性、持續(xù)中上腹痛;

    ②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍;

    ③典型影像學(xué)改變。

    應(yīng)在患者就診后48小時內(nèi)明確。

    2.尋找病因——核磁胰膽管成像尋找胰膽管疾病方面的病因。

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